Zmieniająca się epidemiologia zastawkowych wad serca (VHD) wpływa na zmianę profilu klinicznego pacjentów z tymi powikłaniami. Wcześniej dużą liczbę pacjentów stanowiły kobiety w średnim wieku z poreumatycznym zwężeniem zastawki mitralnej, a obecnie osoby 80-90 lat ze stenozą aortalną powstałą w wyniku zwapnienia zastawki. Jest to duże wyzwanie dla lekarzy kardiologów i kardiochirurgów, ponieważ u osób w podeszłym wieku często występują choroby współistniejące. Co więcej, należą oni do grupy wysokiego ryzyka powikłań w następstwie zabiegu wymiany lub naprawy zastawki, który nadal uznaje się za złoty standard postępowania w terapii większości wad zastawkowych. Skutkiem tego jest niedostateczne leczenie takich pacjentów, których często nawet nie kieruje się na szczegółową specjalistyczną diagnostykę. Niespełnione nadzieje i chęć zredukowania ryzyka, np. dzięki opracowaniu mniej inwazyjnych sposobów leczenia, stało się podstawą rozwoju przezskórnych metod interwencji zastawkowych, niezwykle dynamicznie ewoluującej dziedziny współczesnej kardiologii. Przezskórne i minimalne inwazyjne sposoby leczenia wad zastawkowych wydają się bardzo atrakcyjnymi metodami terapeutycznymi w grupie pacjentów wysokiego ryzyka.
Zastawka aortalna: stenoza aortalna to najczęstsza postać zastawkowej wady serca występująca głównie u osób w podeszłym wieku. Zwykle rozwija się w wyniku związanego ze starzeniem się degeneracyjnego procesu kalcyfikacji zastawek. W naszym starzejącym się społeczeństwie stenozę aortalną stwierdza się coraz częściej. Skutkuje ona niepomyślnym rokowaniem, koniecznością wielokrotnych i przedłużających hospitalizacji oraz istotnym pogorszeniem jakości życia. Z chwilą pojawienia się objawów klinicznych wady oczekiwany czas przeżycia istotnie się zmniejsza.
Balonowa walwuloplastyka zastawki aortalnej: technikę balonowej walwuloplastyki zastawki aortalnej BAV po raz pierwszy zastosował Alain Cribier. W latach 90-tych XX wieku na podstawie dużych rejestrów zabiegów BAV wykazano, że nawet stosując oryginalną technikę, plastyka balonowa zwiększa pole powierzchni otwarcia zastawki aortalnej oraz zmniejsza średni i maksymalny gradient skurczowy przez zastawkę. Stwierdzono znaczną poprawę parametrów hemodynamicznych, w tym zwiększenie pojemności minutowej serca i zmniejszenie ciśnienia końcowo-rozkurczowego w lewej komorze. Od czasu wdrożenia do praktyki klinicznej zabiegu przez-cewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVI) BAV przeżywa renesans. Wynika to z ponownego wzrostu zainteresowania leczeniem stenozy aortalnej i potrzeby terapii dużej liczby pacjentów o różnym profilu. Zastosowanie szybkiej stymulacji komór podczas zabiegu sprawia, że rozprężenie balonu jest bardziej przewidywalne i skuteczne, co znacznie ułatwia poszerzenie zastawki. Zabieg zwykle przeprowadza się z dostępu wstecznego przez tętnicę udową. Bardzo sztywne prowadniki umieszczone w okolicy koniuszka lewej komory stanowią doskonałe podparcie podczas forsowania balonem zwężonej zastawki aortalnej.
Powikłania: podczas zabiegów konieczne jest stosowanie szerokich introducerów tętniczych (9-14 F) dlatego może dojść do powikłań takich jak krwawienia i uszkodzenia naczyń (10-20%). Częstość występowania innych powikłań jest mała, a co ciekawe, ciężka niedomykalność poszerzonej zastawki zdarza się niezwykle rzadko. Umieralność około-zabiegową szacuje się na około 3%, jednak częstość zgonów w okresie pierwszych 30 dni może sięgać nawet 14%. Z najnowszych doniesień wynika, że obecnie częstość powikłań i zgonów jest znacząco mniejsza.

Balonowa walwuloplastyka zastawki mitralnej: zabieg przeprowadza się z dostępu udowego, wykorzystując w większości przypadków technikę prądem krwi, która wymaga nakłucia przegrody między przedsionkowej. Balon składa się z 3 części, z których każda ma nieco inną podatność na wzrost ciśnienia w jego wnętrzu. W miarę zwiększania się ciśnienia najpierw rozprężą się fragment dystalny, potem proksymalny. Segment środkowy cechuje się najmniejszą podatnością i rozpręża jako ostatni. Wskazane właściwości techniczne balonu sprzyjają jako odpowiedniemu pozycjonowaniu w obrębie zastawki i zapewniają, że miejsce maksymalnego rozprężania znajduje się na poziomie spoideł. Rozprężający się balon rozdziela płatki w miejscu spoideł, tam gdzie doszło do ich sklepienia. W związku z tym efekt końcowy zabiegu zależy nie tylko od stopnia sklejenia spoideł, lecz także od wielkości współistniejącej ze zwężeniem niedomykalności zastawki mitralnej, w obecności zwapnień i stopnia zajęcia aparatu pod-zastawkowego procesom degeneracyjnym. Dokładne przez przełykowe badanie echokardiograficzne pozwala również wykryć skrzeplinę uszku lewego przedsionka, której obecność stanowi przeciwwskazanie do BMV. Balonowa walwuloplastyka jest zwykle skuteczna, odsetek udanych zabiegów wynosi około 98%. Częstość restonoz w obserwacji sięga od 2 do 20%, a dobry wynik kliniczny osiąga 75-99% pacjentów leczonych tym sposobem. Ryzyko wystąpienia nawrotu wady zwiększa się po upływie około 5 lat od wykonania zabiegu, zaś po upływie 8-12 lat ponownej interwencji wymaga około 62% pacjentów. Do nawrotu dochodzi zwykle na skutek restenozy zastawki. Choć można powtórnie wykonać plastykę balonową, jej wynik w porównaniu z pierwszym zabiegiem jest zwykle gorszy.
Powikłania: poważne powikłania zdarzają się stosunkowo rzadko, możliwe jest krwawienie do worka osierdziowego (0-2%) ciężka niedomykalność mitralna (0,19%) i utrwalony jatrogenny przeciek lewo-prawy na poziomie przedsionków (0-15%), który jest zazwyczaj niewielki i nie wpływa na hemodynamikę. Ryzyko zatorowości w zastawce mitralnej, a konsekwencji udaru mózgu, jest stosunkowo niskie i nie przekracza 2%.
W Polsce od listopada 2008 do kwietnia 2010 wykonano 88 zabiegów TAVI w 7 szpitalach (Białystok, Katowice, Kraków, Warszawa, Wrocław, Zabrze). W Instytucie Kardiologii w Warszawie – Aninie do końca maja 2010 wykonano 31 zabiegów TAVI.

www.optymalni-katowice.pl

Piśmiennictwo:
„Medycyna po Dyplomie”
„Kardiologia po Dyplomie”