Termin ,, nieme niedokrwienie ” opisuje stan, w którym obserwuje się obiektywne wykładniki niedokrwienia mięśnia sercowego, ale nie towarzyszy im dławica. Przez dłuższy czas za podstawowy objaw niedokrwienia mięśnia sercowego uważano dławicę piersiową. Obecnie wiadomo jednak, że może ona nie być wystarczającym wskaźnikiem niedokrwienia, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Wśród chorych na cukrzycę choroba niedokrwienna serca wciąż jest główną przyczyną zgonów, a zawały mięśnia sercowego są u nich bardziej rozległe i obciążone gorszym rokowaniem niż w grupie pacjentów podobnych pod względem wieku, wagi i płci, ale bez cukrzycy.

Do obiektywnych wykładników należą zmiany niedokrwienne elektrokardiograficzne podczas próby wysiłkowej lub w zapisie holterowskim EKG. Napady niemego niedokrwienia mogą występować podczas minimalnej aktywności fizycznej lub w spoczynku, a wykazano nawet, że u niektórych osób wywoływane są przez tak słabe czynniki stresujące, jak wykonywanie w pamięci działań arytmetycznych.

Czynnikami ryzyka niemego niedokrwienia są : cukrzyca, nadciśnienie, przebyty zawał mięśnia sercowego, zaawansowany wiek, jednak u wielu chorych nie stwierdza się żadnego czynnika sprzyjającego. Zrozumienie potencjalnych mechanizmów niemego niedokrwienia wymaga wyjaśnienia procesu, który sprawia, że niedokrwienie przekłada się na ból dławicowy. Przyczyną bólu dławicowego jest pobudzenie wolnych zakończeń nerwowych w mięśniu sercowym. Wyładowania elektrochemiczne wywoływane są przez czynniki mechaniczne i chemiczne. Pobudzenie mechaniczne może wynikać z indukowanych przez niedokrwienie zmian napięcia ścian serca. Za pobudzenie nerwów odpowiadać mogą również substancje chemiczne uwalniane przez miocyty w odpowiedzi na niedotlenienie. Impulsy rozchodzą się wzdłuż nerwów układu współczulnego zaopatrującego serce do piersiowych zwojów współczulnych i neuronów rogów grzbietowych rdzenia kręgowego. Drogą rdzeniowo-wzgórzową docierają następnie do wzgórza i dalej, szlakiem wzgórzowo-korowym do kory mózgowej, wywołując u chorego uczucie dyskomfortu.

Mechanizmy niemego niedokrwienia:

Do nierozpoznania przez organizm bodźców bólowych przyczynia się upośledzenie odczuwania zaburzeń. W przypadku dławicy może do tego dochodzić na różnych poziomach. Do potencjalnych przyczyn należy podwyższony próg bólu, nadmiar endogennych endorfin i uogólniony nieprawidłowy odbiór bodźców bólowych. Nieme niedokrwienie związane jest z rytmem dobowym, a wiele incydentów zdarza się w godzinach porannych. Może to wynikać ze zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, spowodowanego przyśpieszeniem pracy serca, podwyższonym ciśnieniem, większym stężeniem katecholamin we krwi, silniejszym napięciem skurczowym tętnic wieńcowych.

Często na chorobę niedokrwienną serca chorują osoby cierpiące na cukrzycę, jest również częstą przyczyną umieralności w populacji osób z cukrzycą i stanowi przyczynę zgonu przynajmniej 70 % osób cierpiących na tę chorobę. W przypadku zawału mięśnia sercowego, u pacjentów cierpiących na cukrzycę częściej dochodzi do zastoinowej niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego i nagłego zatrzymania krążenia. Epizody niemego niedokrwienia u chorych na cukrzycę są poważnym problemem, ponieważ wielu z nich szuka pomocy lekarskiej, a co za tym idzie, rozpoznanie i leczenie choroby często się opóźnia. Bezobjawowe niedokrwienie wpływa też na rokowanie pacjentów po zawale serca. Chorzy, którzy mają cechy niedokrwienia w badaniach wysiłkowych, po przebytym zawale obciążeni są ryzykiem kolejnego zawału i zgonu sercowego. Właściwe identyfikowanie osób z niemym niedokrwieniem wśród chorych na cukrzycę zaowocuje na pewno szybszym wdrożeniem odpowiedniego leczenia. To z kolei wpłynie na poprawę zdrowia chorego. U wszystkich chorych zaleca się leczenie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych , zaprzestanie palenia tytoniu,jak również redukcja masy ciała. Podstawowe elementy kontroli glikemii to odpowiednia dieta, ćwiczenia fizyczne dostosowane do ogólnego stanu zdrowia, a w razie potrzeby wdrożenie odpowiedniego leczenie farmakologicznego.

Poważnym problemem wielu chorych jest brak wiedzy na ten temat i wielu z nich nie szuka pomocy lekarskiej, a co za tym idzie, rozpoznanie i leczenie choroby często się opóźnia. Szacuje się, że u chorych na cukrzycę przynajmniej jedna czwarta przypadków zawału mięśnia sercowego to nierozpoznane, nieme lub nietypowe incydenty, którym towarzyszą objawy nieuznawane ani przez lekarzy, ani przez pacjentów za objawy zawału.

Uważa się, że głównym mechanizmem upośledzonego rozpoznania niedokrwienia u takich pacjentów jest dysfunkcja wegetatywnego układu nerwowego. Choroba niedokrwienna serca może pojawić się już w trzeciej- czwartej dekadzie życia u pacjentów z cukrzycą i zaleca się by badanie EKG należało do rutynowej wstępnej diagnostyki. Zaś próbie wysiłkowej należy poddać pacjentów z dławicą lub z ekwiwalentami dławicy w postaci duszności, zawrotów głowy, męczliwości lub objawów żołądkowo-jelitowych wyglądających na związane z wysiłkiem bądź stresem, a szczególnie jeżeli ustępują w spoczynku. Szczególnie duże znaczenie ma czynnik psychologiczny i emocjonalny pacjenta, jak również rozpoznanie i leczenie depresji. Prawidłowa kontrola tych czynników stresujących niejednokrotnie pozwala zmniejszyć niedokrwienie mięśnia sercowego.

My lekarze musimy pamiętać aby takich objawów które opisuje pacjent nie lekceważyć a i sami pacjenci powinni wiedzieć i zdawać sobie z tego sprawę, iż takie objawy mogą kosztować ich niestety życie.

www.optymalni-katowice.pl

Piśmiennictwo:
Medycyna po Dyplomie